O glaucoma é uma doença que ameaça a visão, mas muitos pacientes convivem bem com o problema. Dai a necessidade de um diagnóstico precoce e um sério acompanhamento.

 

O termo glaucoma origina-se da palavra grega glaukos, que significa azul-acinzentado. Infelizmente, a literatura médica não especifica porquê e quando o termo foi introduzido.

 

O glaucoma é uma doença caracterizada pela morte das células ganglionares da retina. Isso leva a uma disfunção do campo de visão. Na maioria dos casos, quando o paciente percebe já há um comprometimento grande do campo visual. Por isso, o diagnóstico precoce é fundamental para evitar esse estágio.

Escavação aumentada, perda da camada de fibras nervosas superior e inferior

 

É difícil indicar com precisão a frequência do glaucoma, alguns estudos indicam uma média de 3% da população geral, porém, em uma população mais idosa esse valor aumenta.

 

Estima-se que, aproximadamente, 70 milhões de pessoas no mundo apresentam dano glaucomatoso importante, mas somente a metade tem consciência do diagnóstico e uma porcentagem ainda menor recebe o tratamento adequado. Pelo menos 7 milhões de pessoas com glaucoma são cegas nos dois olhos e este número está crescendo.

 

Vídeo informativo sobre fatores prognósticos e modificáveis do glaucoma

 

As células ganglionares da retina formam o nervo óptico, responsável pela ligação do olho com o cérebro. Com a morte das células ganglionares da retina, a comunicação entre olho e cérebro se torna deficiente.

 

Essa perda será indicada no disco óptico, ou papila, por um aumento de um buraco chamado de escavação. Para perceber essa perda no campo visual é necessária a falência de 30 a 50% da camada de fibras nervosas (células ganglionares).

 

A visão é um processo complexo e maravilhoso. Logo, aspectos como a visão estereoscópica (profundidade), a visão de cores e a percepção de movimentos podem estar afetadas no paciente com glaucoma. Em um estágio inicial, é possível observar um distúrbio na visão de cores, sensibilidade ao contraste e adaptação ao escuro.

 
Fases do Glaucoma

Estágios de evolução do glaucoma

 

Os defeitos de campo visual são chamados de escotomas, podendo ser relativos e absolutos. Os escotomas são observados pelo paciente em uma fase tardia da doença e, por isso, é possível que um paciente com acuidade visual 20/20 (normal) tenha um campo bastante prejudicado.

 

Como surge o dano glaucomatoso?

Ainda não está claro quando a doença se inicia. Mas sabe-se que a perda de células ganglionares da retina e seus axônios definem o dano glaucomatoso.

 

A morte celular conhecida como apoptose celular é a habilidade da célula de iniciar seu processo de fim. Quando ela não é mais necessária, se inicia um processo de autodestruição.

 

PIO (Pressão Intra-Ocular)

A pressão dentro do globo ocular é gerada pelo equilíbrio da produção contínua do líquido humor aquoso (fabricado no corpo ciliar) e sua drenagem através de “ralos” (malha trabecular).

 

A PIO mantém o formato do globo ocular e “empurra” o humor aquoso, contendo detritos, de volta para a circulação sanguínea. Vale frisar que o humor aquoso nutre a córnea e o cristalino.

 

Qual o valor normal da PIO?

É considerada normal para a maioria das pessoas PIO entre 9 a 21mmHg, com média de, aproximadamente, 15mmHg.

 

Existem pessoas com 23mmHg normais, consideradas hipertensas oculares e pessoas com 15mmHg com glaucoma de pressão normal.

 

A medida isolada da PIO não é suficiente para monitorizá-la, pois há variações e estas não são desejáveis no glaucoma. Por isso, há a necessidade da realização da curva tensional diariamente.

 

Fatores de risco para o glaucoma
  • Idade
  • Miopia
  • Origem africana
  • História familiar de glaucoma
  • Pressão arterial baixa
  • Desordens do fluxo sanguíneo

 

Vídeo informativo sobre fatores de risco no desenvolvimento de glaucoma

 

Tipos de Glaucoma

 

Glaucoma primário de ângulo aberto (GPAA)

É a forma mais comum de glaucoma. O aumento da PIO geralmente resulta de uma drenagem inadequada do humor aquoso. É denominado crônico, pois leva anos para se desenvolver. O ângulo formado entre a íris e a córnea está aberto, sem alteração que possa obstruí-lo. E é primário, pois não resulta de outra alteração ocular.

O GPAA é dividido em:

  • Olhos com lesão glaucomatosa e PIO elevada – glaucoma de alta pressão
  • Olhos com lesão glaucomatosa e PIO dentro de valores normais – glaucoma de pressão normal

 

Quanto maior a pressão, maior o risco de dano glaucomatoso. Cada indivíduo tem o seu valor adequado de PIO. Mas qual seria esse valor? A PIO adequada seria aquela que não levasse dano ao nervo óptico e, consequentemente, não alteraria o campo visual. De modo geral, PIO menor que 15mmHg e próximo a 10mmHg é o esperado para o paciente com glaucoma.

 

Além do nível da PIO, há outros elementos que diferem um paciente de glaucoma: hemorragia do disco óptico (mais comum no glaucoma de pressão normal), atrofia peripapilar mais exuberante, escavação mais rasa e menor deslocamento dos vasos do disco.

 

GPAA – alta pressão:

  • Geralmente, PIO entre 20 a 30mmHg – ocasionalmente, pode atingir valores entre 30 e 40mmHg
  • Mesmo com a PIO elevada não causa dor. Não há alteração perceptível pelo paciente portador da doença. Por isso, o diagnostico costuma ser deito durante a consulta de rotina
  • A PIO aumenta com a idade
  • Até 10% da população idosa apresenta glaucoma crônico de ângulo aberto, sendo que essa porcentagem é ainda maior em indivíduos de origem africana.
  • Em contraste com o glaucoma normotensivo, homens e mulheres são igualmente afetados
  • O aumento da PIO ocorre por alteração nos “ralos” (malha trabecular) de drenagem do humor aquoso

 

Hipertensão Ocular

Pacientes com a PIO acima de 21mmHg, mas sem alteração de disco óptico.

Não existe um nível pressórico claro a partir do qual surgirá um dano glaucomatoso, já que isso pode ocorrer em qualquer nível de PIO.

 

O tratamento é baseado no conjunto de dados colhidos, como história familiar e riscos adicionais. Portanto, isso determinará apenas observação clínica ou o uso de medicação.

 

Glaucoma primário de ângulo fechado (GPAF)

Glaucoma relacionado ao aumento da PIO por alterações anatômicas do segmento anterior do olho.

 

Mecanismos que podem levar ao aumento da PIO:

 

– Mecanismo de bloqueio pupilar:

  • Com o passar dos anos, o diâmetro antero-posterior do cristalino aumenta, fazendo com que a íris seja empurrada para frente, estreitando o ângulo. Ocorre em pacientes com câmara rasa e hipermetropes.

 

  • É mais comum em mulheres, cuja câmara anterior é mais rasa que os homens. Quando isso ocorre subitamente, a PIO se eleva rapidamente, situação conhecida como crise de glaucoma agudo. Esse tipo de glaucoma pode ser desencadeado por situações em que a musculatura da íris, responsável por contração e dilatação, é estimulada simultaneamente – isso ocorre diante de estresse emocional ou susto.

 

  • Sinais e sintomas da crise: PIO elevadíssima, cefaleia intensa, dor ocular, náuseas, vômitos, olho vermelho, visão turva e halos coloridos.

 

– Mecanismo da íris em platô:

  • É uma condição pré-existente, em que a anatomia da íris anterior se comporta como uma superfície plana (platô). Com sua dilatação, toda a espessura da íris é transportada para sua periferia, o que ocasiona uma oclusão do ângulo e aumenta a PIO. Somente dilatações extremas causarão esse aumento.

 

Outros tipos de glaucoma

  • Congênito
  • Infantil
  • Juvenil
  • Bloqueio ciliar
  • Secundário (derivado de doenças oculares, traumas, pós-cirurgias oculares e medicamentos)

 

Tratamento

Após o diagnóstico do tipo de glaucoma, é possível tratar a doença com colírios, laser e cirurgia.

 

Cada caso é único e deve ser avaliado pelo oftalmologista, que irá determinar a melhor forma de conduzir o tratamento.

 

Vale frisar que, às vezes, muitas questões, mesmo sendo baseadas em conhecimento científico, podem gerar visões conflitantes entre os médicos especialistas.

 

Gostaria de enaltecer uma técnica cirúrgica denominada “esclerectomia profunda não penetrante” (EPNP) cirurgia indicada para glaucoma de ângulo aberto.

 

É uma técnica menos agressiva que a cirurgia convencional, trabeculectomia.

 

Apresenta rara complicação, indicada principalmente em glaucoma avançado, em que os colírios não reduzem a PIO de forma satisfatória e não se quer uma cirurgia agressiva.

 

A EPNP visa diminuir a PIO sem descomprimir o olho bruscamente.

 

Costumo exemplificar para meus pacientes como um balde cheio de água e que é preciso diminuir o volume de água, então, fazemos um furo para o escoamento da água (trabeculectomia), mas para não haver uma diminuição brusca vamos “lixar”, afinar, parte da parede do balde, deixando tão fina a ponto de a água drenar, “suar”, pelo balde, uma saída lenta e discreta sem um escoamento brusco (EPNP).

 

Em casos avançados de glaucoma de ângulo aberto (GPAA), em que os colírios não reduzem a PIO de forma satisfatória, pode ser indicada a cirurgia de esclerectomia profunda não penetrante (EPNP). A técnica é menos agressiva que a cirurgia convencional, trabeculectomia. Além disso, apresenta rara complicação, não sendo uma cirurgia agressiva. A EPNP visa diminuir a PIO sem descomprimir o olho bruscamente, de forma que a saída de líquido seja lenta e discreta. A cirurgia também é indicada para pacientes com alergia ocular aos colírios ou que não atingiram níveis adequados de PIO com as medicações.

 

Exames realizados em um paciente suspeito de glaucoma
  • Campimetria azul amarelo
  • Campimetria computadorizada (avaliação do campo de visão)
  • FDT (campimetria de dupla frequência)
  • GDX (analisador de fibras nervosas)
  • Gonioscopia (avaliação do ângulo)
  • HRT (topografia do disco óptico)
  • Oftalmoscopia (avaliação do nervo óptico e camada de fibras nervosas)
  • Segmento anterior (alteração de íris e córnea)
  • Tonometria (pressão intra-ocular)
  • Tomografia de coerência óptica (OCT)

 

Alguns desses exames podem não ser necessários para todos os pacientes.

 

Cuidados

O paciente suspeito de glaucoma, acima de 40 anos, deve fazer consultas regulares a cada seis meses ou a cada ano, dependendo do caso.

 

Pacientes com glaucoma devem fazer consultas a cada três ou seis meses dependendo do estágio do glaucoma.

 

Vale ressaltar que as recomendações acima são do Dr. Decio Meneguin. Cada especialista tem seu modo próprio de acompanhar seus pacientes.

 

O tratamento de glaucoma exige que paciente e oftalmologista estejam no mesmo barco. Medicações prescritas devem ser seguidas, nunca pare de usar remédios ou troque as medicações sem antes consultar seu oftalmologista. Para bons resultados é necessário que o paciente também cumpra sua parte.

 

EX-Press – dispositivo de tratamento de glaucoma

O Ex-Press é um dispositivo implantado embaixo do flap escleral por meio de cirurgia proporciona filtragem simplificada a pacientes com glaucoma de ângulo aberto (GPAA). É uma tecnologia relativamente nova que em que o dispositivo age desviando o fluido para fora do olho através de um tubo extremamente fino. Além disso, não há necessidade de remover parte da esclera e da íris. O Ex-Press é pequeno como um grão de arroz e atua como um cateter cardíaco, mantendo caminho aberto para o fluido passar.

 

Veja a animação do procedimento cirúrgico do Ex-PRESS™ (em inglês):

 

Animação demonstrativa de implante EX-Press